Socios especialistas

Consultas de especialista

Como miembro de Group Health Cooperative of South Central Wisconsin (GHC-SCW), usted tiene acceso a una atención y servicios médicos excepcionales a través de los proveedores de GHC-SCW en nuestras Clínicas de Atención Primaria. En ocasiones, su Proveedor de Atención Primaria (PCP) le recomendará los servicios de un especialista que no pertenezca a las clínicas e instalaciones propiedad de GHC-SCW y operadas por ésta, con la finalidad de atender mejor sus problemas de salud.   

Cómo acceder a la Atención Especializada

Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) podría necesitar la opinión de un especialista acerca de su atención médica. Las consultas de especialista programadas fuera de las Redes de las Clínicas de Atención Primaria de GHC-SCW deben ser coordinadas a través de su PCP. Los miembros deben recibir una Carta de Autorización del Departamento de Manejo del Cuidado antes de recibir dichos servicios. Para obtener acceso a la atención de obstetricia y ginecología a través de un especialista en obstetricia o ginecología dentro de la red que usted haya elegido, no necesita una Autorización Previa por parte de GHC-SCW o de ningún otro individuo (incluido su PCP).

Solicitud de remisión médica

La solicitud de remisión médica tiene lugar cuando su PCP decide remitirlo a un determinado especialista. Su PCP solicitará dicha remisión a través de su historial médico electrónico (EMR por sus siglas en inglés), y ese mensaje será recibido por el Departamento de Manejo del Cuidado. Muchas de las decisiones concernientes a las remisiones médicas se pueden ver en el EMR durante la misma consulta. Las solicitudes de remisión que tengan que ser revisadas serán evaluadas por un equipo experimentado de personal del Departamento de Manejo del Cuidado. Este equipo determinará si la solicitud constituye un beneficio cubierto y la contrastará con las normas nacionales de atención médica para determinar si la atención es médicamente necesaria. La mayor parte de las solicitudes de remisión médica se deciden en un plazo de 48 horas. Las revisiones por parte del Departamento de Manejo del Cuidado y/o el Director Médico pueden tardar hasta 15 días.

Carta de autorización

Una vez que el Departamento de Manejo del Cuidado aprueba la solicitud de remisión, les enviará una carta por correo a usted y a su especialista. Cuando reciba su carta de autorización, podrá programar una cita con el especialista. También es conveniente que lleve la carta de autorización a su cita, ya que a veces no consta en el historial médico electrónico del especialista. Si programa una cita sin la autorización del Departamento de Manejo del Cuidado de GHC-SCW, podría tener que hacerse cargo del pago al completo de los servicios proveídos.
En el caso de que se le denegara la solicitud de remisión, recibirá una carta de denegación por correo en la que se le explicarán sus derechos de apelación. Si la cita ya hubiera sido programada para el mismo día o al día siguiente de la decisión de denegación, recibirá una llamada del Departamento de Manejo del Cuidado de GHC-SCW para notificarle de dicha denegación.

GHC-SCW aprueba los servicios o suministros según la información disponible en el momento de la decisión de aprobación o denegación. La autorización no garantiza la elegibilidad del miembro ni los beneficios bajo su plan de salud. El miembro es responsable de conocer las cantidades de su deducible, copago o coseguro aplicables a los servicios de especialidad.